Las señales que anteceden a un incidente
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Abraham Maslow dejó una de esas ideas sencillas que, una vez comprendidas, comienzan a aparecer por todas partes.
En The Psychology of Science (1966) escribió una frase que con el tiempo se conocería como la Ley del Martillo:
"Si tu única herramienta es un martillo, tenderás a tratar cada problema como si fuera un clavo."
Más que una frase ingeniosa, se trata de una advertencia sobre un sesgo cognitivo profundamente humano: nuestra tendencia a enfrentar los problemas utilizando las herramientas que mejor conocemos, incluso cuando no son las más adecuadas.
El resultado es predecible. Dejamos de observar la naturaleza del problema y comenzamos a adaptar el problema a la solución que ya tenemos disponible.
En prevención de riesgos este fenómeno ocurre con mucha más frecuencia de la que imaginamos.
Frente a un accidente o una desviación, muchas organizaciones activan casi automáticamente las mismas respuestas: una capacitación extraordinaria, una charla de cinco minutos, una campaña de seguridad, un recordatorio del procedimiento o una actualización del estándar.
No porque necesariamente sean las soluciones correctas, sino porque son las soluciones conocidas.
El problema es que no todos los accidentes tienen su origen en la falta de conocimientos.
Un trabajador puede conocer perfectamente el procedimiento y, aun así, decidir asumir un riesgo porque siente presión por cumplir una meta de producción. Puede actuar influenciado por la conducta de su equipo, por la tolerancia de su supervisor frente a las desviaciones o por una cultura donde, en la práctica, el cumplimiento de los plazos pesa más que el cumplimiento de los estándares.
En esos casos, agregar otra capacitación es como recetar lentes a quien tiene una fractura: la intervención puede ser técnicamente correcta, pero no resuelve el problema real.
Algo similar ocurre cuando toda investigación termina concluyendo que existió un "error humano". Esa explicación suele ser cierta, pero también suele ser insuficiente. El error es el último eslabón visible de una cadena mucho más extensa donde intervienen el liderazgo, la cultura, la organización del trabajo, los incentivos, las normas informales y la manera en que las personas interpretan las señales que reciben cada día.
Cuando solo vemos el error individual, dejamos de ver el sistema que hizo posible ese error.
La Ley del Martillo también aparece en otros escenarios.
Hay empresas que obtuvieron buenos resultados con una campaña comunicacional y, desde entonces, responden a cada nuevo desafío con otra campaña. Otras depositan toda su confianza en procedimientos cada vez más extensos, convencidas de que escribir más reglas solucionará los incumplimientos. Algunas creen que la única manera de liderar es enseñar técnicamente el trabajo, cuando muchas veces los equipos necesitan ser escuchados antes que ser instruidos.
No es que estas herramientas sean malas.
El problema aparece cuando se transforman en la única respuesta disponible.
Evitar el martillo de Maslow comienza por reconocer que todos somos susceptibles a este sesgo. Cuanto mayor es nuestra experiencia en una determinada disciplina, mayor es también la tentación de interpretar los problemas desde aquello que dominamos.
La mejor forma de combatirlo consiste en ampliar nuestro repertorio de posibilidades. Antes de decidir una intervención conviene detenerse y formular una pregunta sencilla: ¿estamos resolviendo el problema que realmente existe o el problema que sabemos resolver?
Las organizaciones que desarrollan culturas preventivas sólidas no son aquellas que poseen un único instrumento extraordinario. Son las que aprenden a diagnosticar antes de intervenir, entendiendo que los problemas complejos rara vez admiten soluciones únicas.
Porque cuando todo parece un clavo, el problema no suele estar en los clavos.
Muchas veces, el problema está en que nunca aprendimos a usar otra herramienta además del martillo.